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Projet ESTHER

PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A VIH AU TOGO

par Hemou P. , Salmon-Ceron Dominique , Bakondé Bakoé V. , AHOLU Kodjo-Fahd , Adom Wiyoou Kpao , Bassabi Kpanté

 


 

Sommaire :

 

Justification médicale
Justification sociale et (…)
Objectif
Etat des lieux
PROPOSITION DE PROGRAMMES (…)
Remerciements
ANNEXES TECHNIQUES

 


 

JUSTIFICATION MÉDICALE :

 

Le sida est la première cause de mortalité en Afrique sub-saharienne (ASS) devant le paludisme et les affections respiratoires.

 


 

JUSTIFICATION SOCIALE ET ÉCONOMIQUE :

 

Moins de 1% des personnes atteintes de sida ont accès au traitement anti-retro viraux en ASS. Par ailleurs, l’implication de certaines entreprises sud-africaines et nord-américaines dans la prise en charge de l’infection ainsi que l’expérience brésilienne ont prouvé qu’il était économiquement rationnel de soutenir les programmes de prévention et d’accès aux soins pour limiter la progression de la maladie et ses multiples conséquences en termes de drame économique social et familial.

 

Impact démographique et social : perte du capital humain ; diminution de l’espérance de vie, augmentation des orphelins.

Impact sur l’agriculture et la nutrition avec une menace pour le développement de nombreux Etats dont l’agriculture est la principale source de revenu.

Impact sur la santé aussi bien des structures de soins que de la qualité globale de la prise en charge par décès absentéisme ou démotivation du personnel.

Impact sur le secteur éducatif : les décès chez les enseignant (souvent avant 35 ans) sont particulièrement dévastateurs dans les zones rurales où les écoles reposent sur un ou deux enseignants. Il en résulte une diminution du nombre d’enfants inscrits, un absentéisme important et un recours aux enseignants retraités.

Impact économique avec perte de potentiel des entreprises conduisant à une diminution des investissements et des bénéfices et une augmentation du coût des pensions de veuves, des obsèques, des retraites anticipés et de formation de remplacement des décédés.

 


 

OBJECTIF :

 

Prévention, conseils, dépistage et accès aux soins aux fins de réduire l’impact négatif des coûts directs et surtout indirects(90%).

 

La connaissance de ces impacts et des principaux facteurs de risque conditionnent l’efficacité de la prévention et de l’accès aux soins. Parmi les populations vulnérables et les principales causes d’explosion de l’infection à VIH on peut citer dans le cas du Togo : les affections opportunistes dominées par la tuberculose (plus de 30% de seroprévalence) ; les prostituées (plus de 50% de seroprévalence ; les routiers, les femmes enceintes (6% en moyenne de seroprévalence proche de la moyenne nationale)

 

S’y ajoutent le déni de la maladie, les réticences au dépistage du fait de l’inaccessibilités aux soins et des problèmes familiaux ou socioprofessionnels.

 


 

ETAT DES LIEUX :


Tableau 1 : Situation de l’infection à VIH dans le monde (estimation fin 2002).

 

  Monde  ASS  TOGO (2)
Adultes et enfants VIH/Sida (en millions) 42  29,4  150000
Adultes et enfants infectés (en millions)  5  3,4  
Décès par SIDA chez Adultes et enfants (en millions)  3,1  2 12000
Enfants moins de 15 ans vivant avec VIH/Sida(1) (en millions) 3,2 2,8  15000
Infectés  0,800  0,720  
Décédés  0,610  0,550  
Espérance de vie (année)  62 ans  47 ans    
Orphelins de Sida (en millions)  + de 13  + de 11  63000

 

 

Note :

  • (2) les données sur le Togo sont des estimations fin 2001 tirées de Update 2002, UNAIDS, UNICEF et OMS. D’après ces estimations, le taux de seroprévalence est de 6% sur une population de 4 657 000 habitants. Par ailleurs, sur les 150 000 adultes et enfants vivant avec le VIH/SIDA, 130 000 concernent la couche active (15-49 ans)
  • (1) la mortalité infantile a augmenté de 20 à 40% chez les enfants de moins de 5 ans ;
  • dont 78 000 sont des hommes. 

Source : Rapport ONUSIDA, 2002 ASS : Afrique Subsahariene

 

 

Tableau 2 : Situation au Togo selon les régions sanitaires

 

Régions   Part dans la population totale   Cas de Sida par région   Taux de prévalence  Taux de prévalence  Taux de prévalence
    1998  1995  1996  1997
MARITIME  41,4% 770 7,9% 9,95% 6,7%
PLATEAUX  22,7% 225 6,4% 5,95% 4,6%
CENTRALE  9,5% 152 6,7% 5,4% 4,6%
KARA 14,8% 405 3,7% 7,5% 8,2%
SAVANE  11,5% 33 3,9% 5,85% 3%
Total  100% 1623 6,8% 7,8% 5,8%

 

 

Note : il est à noter un gradian de croissance du nord au sud à l’exception de la région de Kara qui connaît des taux comparables à ceux de la capitale Lomé

 

Tableau 3 : Evolution de la séro -prévalence sentinelle chez les femmes enceintes : 1995-1997

 

  1995  1996  1997
Région Maritime : Lomé (CHU Tokoin et hôpital secondaire de Bè) 6,0% 7,95% 6,7%
Région des Plateaux (hôpital de Kpalimé et CHR d’Atakpamé) 4,4% 4,35% 4,6%
Région Centrale (CHR de Sokodé) 4,8% 3,8% 4,6%
Région de la Kara (CHR de Kara)

3,7%

5,5% 8,2%
Région des Savanes (CHR de Dapaong) 2,5% 4,1% 3,0%
Prévalence VIH estimée chez les femmes enceintes après pondération sur les populations des régions. 4,8% 5,9%

5,8%

Prévalence VIH estimée dans l’ensemble de la population togolaise 2,8% 3,5% 3,3%

 

Note :

Données utilisées pour les calculs : population togolaise : 4 millions en 1995 et 1996 et 4,5 millions (nouvelle estimation) en 1997 ; population âgée de plus de 15 ans : 55% de la population totale.

 

données1

 

Si la situation reste en l’état, l’Afrique risque de perdre 1/4 de sa main d’œuvre dans les 20 prochaines années. Les objectifs dans le cadre de ce partenariat sont donc généraux et spécifiques dans la recherche d’une complémentarité entre prévention et accès aux soins. Avec un souci de renforcement des capacités locales de prise en charge et une offre de soins de qualité des structures hospitalières et non hospitalières (complémentarité ville-hôpital).

 

Plusieurs conditions sont requises pour atteindre ces objectifs :

  • Favoriser l’accès aux soins (traitements anti-rétro-viraux :(ARV) avec un réduction significative de leurs prix ) pour améliorer l’efficacité de la prévention en encourageant le dépistage dans une stratégie de complémentarité prévention/soins. ;
  • Prise en charge globale transversale pluridisciplinaire médicale familiale et environnementale par implication et mobilisation des pouvoirs publics des secteurs privés, des secteurs associatifs (notamment des personnes traitées comme vecteur essentielle de la prévention), des structures de proximité au plus près des population bénéficiaires, de la communauté internationale dans une dynamique de concertation, de collaboration et de coordination de
  • Prévention, conseils et dépistage sont d’actualité et toujours prioritaires
  • s différents acteurs des réseaux ville-hôpital et associatifs avec le soutien de l’OMS et de l’ONUSIDA. ;
  • Décentralisation des structures de prévention et de prise en charge qui ne doivent pas se limiter aux capitales ou aux grandes villes mais atteindre les populations des zones rurales et périphériques plus confrontées aux problèmes d’accès aux soins ;
  • Lutte contre la stigmatisation et la ségrégation avec la possibilité d’aides aux soins (visite à domicile du personnel de soins ou d’assistantes sociales) ;
  • Développement de partenariats scientifiques nord-sud et sud-sud pour le renforcement des ressources humaines locales, des équipements, les vigilances sanitaires :matériovigilance, pharmacovigilance par le contrôle de l’efficacité, de la qualité et de la sécurité des génériques ou la fabrication de ces derniers (inspiration possible de l’expérience brésilienne), ainsi que l’accès aux vaccins pour les populations vulnérables en particulier les enfants ;
  • DIU de prise en charge de l’infection à VIH/SIDA

 


 

PROPOSITION DE PROGRAMMES PILOTES

 

A court terme : proposition de partenariat thérapeutique hospitalier entre le groupe hospitalier Cochin St Vincent de Paul et le CHU de Kara dans la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (annexe 1).

 

Justification : tentative de réponse à la problématique sociale (conditions défavorables), diagnostique et de prise en charge (absence ou insuffisance des moyens de dépistage ,de prévention, de traitement et de surveillance ( observance et tolérance médicamenteuse).

 

Les objectifs de ce partenariat sont :

  • proposer et mettre à la disposition des femmes enceintes suivies au CHU de Kara et dans les structures environnantes une stratégie de conseil-dépistage systématique du VIH ;
  • donner systématiquement aux femmes enceintes découvertes séropositives pour le VIH, à une prophylaxie (éthiquement défendable) par anti-rétroviraux pour réduire leur risque de transmission du VIH à l’enfant ;
  • suivre et traiter les femmes dépistées et infectées par le VIH au décours de la grossesse (annexes 2 à 4)
  • former des équipes transversales : formation des conseillers(ères) pour le conseil-dépistage et des stagiaires en provenance du CHU de Kara un biologiste responsable de la réalisation des sérologie VIH ;un technicien de laboratoire, un médecin clinicien responsable de la coordination du dépistage et de la prise en charge thérapeutique et psychologique des personnes infectées ; un cadre infirmier responsable d’une bonne maintenance et d’une gestion optimisée. Proposition d’un formulaire de convention de partenariat de formation d’échanges professionnels (annexe 5)
  • 5.fournir des réactifs pour la réalisation des sérologies VIH par tests ELISA et des tests rapides (PCR en temps réel, Dynabeads)
  • 6.suivre et évaluer les résultats obtenus : rapports d’activité annuels et évaluations intermédiaires :adhérence, clinique, biologie (CD4, CV, NFS), contrôle qualité.

 

A moyen terme : mise en place d’un réseau de prise en charge de la douleur drépano-oncologique et du sida (REDDOS) coordonné par un centre de dépistage de prévention de soins d’enseignement et de recherche (centre épidémiologique et de recherche clinique : CERCL).

 

Justification :

 

L’infection par le VIH est responsable d’une atteinte multi -systémique à l’origine de nombreux syndromes douloureux. Plus de 60% des patients sidéens ressentent trois type de douleurs sévères : (i) soit en relation directe avec le virus et ses complications ; (ii) soit d’origine iatrogénique ; soit (iii) sans relation avec les deux mécanismes précédents.

 

Objectifs

 

Centre d’épidémiologie, de prévention, de soins, d’enseignement et de recherche : : maillon de la chaîne de survie et de la qualité de vie par sa participation au dépistage et à la prise en charge bio-médico-sociale dans une approche transversale de synergie pluridisciplinaire et communautaire avec la participation active des personnes traitées comme meilleurs vecteurs de la communication incitative en faveur d’une prise en charge préventive et curative..
Diagnostic évaluation et traitement de la douleur en hôpital de jour (ambulatoire) ou de semaine dans une approche multidisciplinaire impliquant personnel médical et non médical (pharmaciens, assistantes sociales, Kiné…) des secteurs publics, privés ou associatifs.
Contrôle qualité, évaluation de la tolérance traitement antalgique et ARV dans le cadre de la pharmacovigilance

 

Moyens

 

Formation du coordinateur et des équipes ( secrétaire ,biologiste ,médecins investigateurs, pharmacien, moniteurs(ARC),équipes para-médicales) avec le souci de renforcement du personnel local. Renforcement des capacités de prise en charge préventive et curative de qualité des structures hospitalières et non hospitalières dans le cadre de réseaux complémentaires ville-hôpital.

Moyens matériels et humains avec un comité de pilotage organisé en plusieurs commissions : (i) épidémiologie et prévention ; (ii) dispositif de soins (services hospitaliers de court séjour, soins de suite et de réadaptation, dossier patient et fiche de poste ou de protocole standardisés) ; (iii) suivi thérapeutique ; (iv) communication partenariat ; (v) équipements et gestion ; (vi) commission d’évaluation (évaluation d’acceptabilité du projet ; évaluation économique ; évaluation scientifique (enseignement, recherche))

 


 

Remerciements

 

Docteur Martial FAVRE de la Direction des Affaires Internationales Assistance Publique Hôpitaux de Paris (AP-HP)

Dédou HEMOU pour leur précieuse collaboration.

 


 

ANNEXES TECHNIQUES


Annexe 1 : Partenariats hospitaliers souhaités


Annexe 2 : PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT DU VIH DANS LES PAYS INDUSTRIALISES.

 

Objectifs de la prise en charge de l’infection VIH chez la femme enceinte

 

Deux circonstances de découverte

  • Sero-positivité connue dans 72% des cas ;
  • Découverte en consultation prénatale : 28% des cas.

Deux objectifs du traitement ARV

  • Objectif maternel
  • Objectif fœtale : prévention de la transmission mère enfant

Un objectif de suivi


Pluridisciplinaire, global, coordonné synergique et personnalisé du début de la grossesse jusqu’à l’accouchement et après (voir diagramme ci-dessous : Rapport 2002 J. F. DELFRAISSY).

 

Recommandations d’experts sur la prise en charge de l’infection à VIH chez la femme enceinte ; Rapport 2002 J. F. DELFRAISSY

 

d2

 

NB : Traitement prophylactique de la TME par l’AZT : schéma posologique (adapté à partir de l’essai ACTG 076/ANRS 024)

 

Chez la mère : 

  • 500 mg/24H per os (en 5 prises de 100mg ou 2 prises de 250 mg), à partir de la 28e semaine d’aménorrhée (SA).
  • En perfusion IV au moment du travail (bolus de 2mg/kg sur la première heure, puis 1mg/kg/h jusqu’à l’accouchement)

Chez le nouveau né (N Né) : 2mg/kg/24H pendant 6 semaines

 

Annexe 3 : RESULTATS DE LA PREVENTION DE LA TME EN FONCTION DE TROIS SCENARIOS

 

Traitement préventif complet : AZT (4mg/kg x 2jours) chez la mère au 28e semaine d’aménorrhée et chez le N Né pendant 6 semaines :risque infectIeux inférieur à 1%

 

Traitement préventif postnatal chez le nouveau-né seul : risque infectieux entre 12 et 13%

 

Aucune prévention : risque infectieux estimé à 20%

 

NB : 98% des enfants nés des mères séropositives sont indemnes de l’infection à VIH et 1 à 2% seulement sont infectés dans un contexte défavorable (facteurs de risque).

 

Annexe 4 : ALTERNATIVE AU TRAITEMENT PREVENTIF POST-NATALE DANS LES PVD COMME L’AFRIQUE

 

Soit AZT court chez la mère (dose de charge unique à 32 semaines) avec une moindre efficacité (50% d’efficacité chez la femme non allaitante contre 30% chez la femme allaitante) ;

 

Soit surtout Névirapine (NVP) Viramune en traitement minute (expérience Thaïlandaise :1 dose chez la mère dès le début du travail et 1 dose chez le nouveau né) avec une réduction du risque de 50% en cas d’allaitement maternel et un coût bien moindre que l’AZT (Le coût d’un comprimé de Névirapine est inférieur à 1 dollars soit 1 euro soit 650 fcfa).

 

Limites : toxicité hépatique et toxidermie ; 16% de mutation chez la femme enceinte

 
Dernière modification : 30/06/2015